DOCUMENTO A RELLENAR POR CANDIDATOS EN LAS LOCALES

 A LA JUNTA ELECTORAL DE ZONA

 

 

 

 

            DON / DOÑA _____________________________________, mayor de edad, con Documento Nacional de Identidad número ________________, y con domicilio a estos efectos en _______________________________, número ________, de __________________________ (_________________) y teléfonos de contacto _______________ y _______________, comparece ante esta Junta y por la presente

 

 

DECLARA BAJO JURAMENTO

 

 

Que ACEPTA ir incluido como candidato, en la candidatura, presentada por INDEPENDIENTES POR EXTREMADURA (IPEX), por el municipio de __________________________________  (_________________) para las Elecciones Municipales que se celebrarán el próximo día 22 de mayo de 2.011.

           

            Que no está sujeto a penas de inhabilitación para ser candidato y no está incurso en ninguna causa de, que le impida ser elegido para ser candidato, de las contempladas en la legislación vigente.

           

 

            Y para que conste y surta los efectos oportunos, lo firma en _____________________, a ___________ de abril de 2011.

 

 

 

 

Fdo: ___________________________